중랑미디어센터 미성년자 대관 및 장비 대여 보호자 동의서
미성년자	성 명
	생년월일
보호자	성 명
	생년월일
	연 락 처
	주 소
	미성년자의 관계	위 미성년자의 ________________

위 미성년자의 보호자로서 서울특별시 중랑미디어센터 대관 및 장비 대여에 동의하며, 대관 및 대여에 따른 파손 및 분실 등의 문제가 발생할 경우에는 책임질 것을 확인합니다.

년     월     일

미성년자                         (서명 또는 인)

보 호 자                         (서명 또는 인)

중랑미디어센터 귀하

행정정보 공동이용 동의서

본인은 보호자 동의서 제출에 따른 보호자 확인과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조

제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않을 경우에는 보호자임을 증명할 수 있는 서류를 직접 제출하여야 합니다.

보호자                        (서명 또는 인)